נושא החינוך מעסיק את העדה הדרוזית ומהווה בעיה ואתגר כמו גם מקום לתלונות, לרכילות ולדאגה. החברה הדרוזית נפתחה לעולם ונחשפה לכל החידושים והשינויים הטכנולוגיים שחלו. בניה המשרתים בצה"ל מאז 1956 במסגרת שרות חובה, עברו את כור ההיתוך של צה"ל ושבו לכפריהם בתום השרות הצבאי כישראלים לכל דבר, מבחינת דרך החשיבה, ההתנסות והשאיפות. אז, נוצר פער בין המצב בכפרים והדור החדש הדורש יותר. ראשי מערכת החינוך הדרוזית מציגים נתונים מעניינים ומאלפים בנושא החינוך. הם מצביעים בצדק על העובדה, שהחברה הדרוזית עברה דרך ארוכה מאז ארבעים ושמונה ועד היום. אז, היו מספר מורים –כיום יש אלפים, אז לא היו מורות דרוזיות בכלל – כיום יש מאות, אז היה סטודנט דרוזי אחד – והיום יש אלפים. כל זה נכון, אמיתי וקיים, הבעיה היא כאשר משווים את החברה הדרוזית לחברה היהודית, ואפילו לחברה הערבית. ואז, מזדקרים לעיין הבדלים ניכרים בהישגים, כאשר העדה הדרוזית מזדנבת רחוקה מאחור. מכאן, שמבחינים בכישלון או בהישג בתלוי לנקודת הראות, ולא כדבר אבסולוטי. אבל הן במצב הטוב כשמצביעים על התקדמות ניכרת, וכן במצב הרע כשמצבעים על פערים גדולים בין החברה הדרוזית לאחרות, ישנן מספר בעיות ייסוד בחברה הדרוזית בנושא החינוך, שבהן נעוץ הגורם לסטטוס המיוחד שיש לעדה בנושא זה. במאמר זה אעמוד בקצרה על בעיות הייסוד הנ"ל בחברה הדרוזית.

חברה כפרית

הדרוזים חיים בכפרים נידחים בפסגות ההרים. החקלאות הייתה במשך מאות שנים העיסוק העיקרי של התושבים. אז, התקיים המשק הביתי שבו כל בני או בנות המשפחה מגויסים לעבודה ומשקיעים את כל זמנם ומרצם בה. כמובן, הם היו אלה שנהנו מפרי עמלם וההשקעה הניבה פרות עבורם, אך העיסוק גזל את כל זמנם. ילד או ילדה מגיל 9-10 גויסו לעבודה באדמה. הלימודים היו משניים ולא יוחסה להם חשיבות מיוחדת ורק בודדים בתוך הכפרים נהנו מאפשרות לחבוש את ספסל הלימודים. בשנות ה-60 וה-70 נבנו בתי ספר בכל הכפרים הדרוזיים וחל חוק חינוך חובה, ואכן רבים פקדו את בתי הספר, אך נקודת הזינוק הייתה מאוחרת והתוצאות באו הרבה שנים אחרי כן.

לימוד הבנות

הדרוזים הם שמרניים מטבעם. הדת הדרוזית מעודדת את הבת ללמוד קרוא וכתוב על מנת שתוכל לקרוא את ספרי הדת בעצמה. הנשים הדרוזיות היו המשכילות ביות בזמן ימי הביניים, והן היו כמעט היחידות במזרח התיכון בקרב הנשים שידעו קרוא וכתוב. הביעה היא לא בצורך ללמוד אלא במסגרת הלימוד עצמה. כאשר אישה דתית משכילה לימדה את הבנות קרוא וכתוב, המשפחה עודדה תהליך זה, אבל כאשר נדרשו ההורים לשלוח את בנותיהם לבית הספר ללמוד בכתות מעורבות נוצרו התנגדויות למצב זה עד כדי סירוב לשלוח את הבנות ללמוד. כעבור מספר שנים בהן הוקמו בתי ספר מיוחדים לבנות או נפתחו כתות רק עבור בנות, אך לפני שזה קרה חלפו להן עשרות שנים בהן בנות רבות היו תקועות בבית ולא זכו להגיע ללימודים. כיום, כמעט כל הבנות לומדות ואפילו נוצר מצב שיש יותר סטודנטיות מאשר סטודנטים, אבל השנים האבודות גרמו לפיגור ברמה הכללית של ההישגים.

לימודי הדת

הדת הדרוזית הנה דת סודית ואי אפשר ללמד אותה בבתי הספר, כי על מנת להכיר את הדת יש לעבור תהליך ממושך וארוך ואין כל אפשרות שמורה רגיל יעיין בספרי הדת, ילמד אותם ויעביר אותם לתלמידים. בכל בתי הספר בעולם מלמדים את הדת של המקום, בבתי הספר הדרוזים הגיעו לפשרה במערכת החינוך בשנות ה-80 ללמד מורשת דרוזית בלבד מבלי לגעת בנושא הדת. כאן קיימת סתירה, כי הדת הדרוזית מתערבת בחיי היום יום של מאמיניה, אסור לבחור להתחתן אלא עם בחורה דרוזית, החתונה מתקיימת לפי כללים דרוזים נוקשים, הדת מסדירה עניינים של תפילה, ירושה, טיפול בילדים, טקסי קבורה, טקסי אירוסין, ושמחות ונוגעת בסעיפים אחרים בחיים. האדם הדרוזי מקיים מצוות שאין לו אפשרות ללמוד על קיומן בשום מסגרת רשמית. בעבר, התגברו על כך ע"י חינוך שעבר בתוך הבתים שהיו בדרך כלל דתיים כולם. כיום, החברה מחולקת בין חילוניים המהווים את הרוב ובין דתיים והסתירה ממשיכה להתקיים.

השרות בצבא

מאז 1955 חל חוק גיוס חובה על הצעירים הדרוזים. כל בחור שמגיע לגיל 18 חייב להתגייס ולשרת במשך 3 שנים. המבנה החברתי הדרוזי הוא כזה, שכאשר הגיע הנער לבגרות לוחצת עליו משפחתו להתחתן ולהקים בית. צעיר שעבר מספר שנים משנות העשרים בחייו מבלי להתחתן, הסתכלו עליו כעל חריג. הלחץ החברתי היה להינשא בגיל מוקדם. בתום השרות הצבאי אדם היה חייב להקים בית, למצוא עבודה ולהתחתן. לא נשאר ראש ללימודים ולא היו כמעט כאלה שבגיל 21 חשבו על רפואה או משפטים או כל נושא אקדמי אחר, כאשר בני גיל כבר הקימו משפחות. עברו שנים רבות עד שבשנות ה-90 המאוחרות השתחררו הצעירים מהמצב המביך הזה, וכיום הם חושבים בראש ובראשונה על לימודים ורק בשנות ה-30 לחייהם מתחילים להקים משפחה.

התודעה ללימודים

דמויות המופת בחברה הדרוזית אשר מהוות מקור לחיקוי היו מחוץ לתחום החינוך. הדרוזים העריצו אנשי דת, אנשי צבא, עשירים ומשוררים. היות ונושא הלימודים לא היה חזק בחברה הדרוזית לא הייתה הזדמנות לאנשים לבלוט בתחום זה, והיות ולא בלטו אנשים בתחום זה, לא היו דמויות להערצה ולכן כמעט ולא היו צעירים שהיו מוכנים להשקיע בנושא שאינו גורר הערכה וביטוי וכבוד בחברה. רק לאחרונה נפרץ מחסום זה ואנשים הגיעו לעמדות מפתח או לתפקידים בכירים, אך הכול נעשה באיחור.

חשש מהתבוללות

בשנות ה-30 החליטו מספר אבות נאורים בדלית אל כרמל לשגר את בניהם ללמוד בנצרת. כמעט כל הכפר קם נגדם והפעילו את אנשי הדת להחרים את אותם אבות, כדי שיחזירו את הבנים. התוצאה הייתה שהבנים חזרו ולא למדו, וכל זה נעשה מתוך חשש שמא ייצאו אותם בחורים לתרבות רעה ויתבוללו בחברה הנוכרית ויעזבו את החברה הדרוזית. הדרוזים מאד קנאים לטהורת המשפחה ולשלמותה. רק בודדים מהצעירים התחתנו עם נשים לא דרוזיות והם נאלצו לעזוב את הכפרים ולא העזו לבוא לבקר ולראות את בני משפחותיהם. צעיר כזה הביא אות קלון על משפחתו ולא כל משפחה הייתה מוכנה שבנה ייצא למסגרת זרה לאורך זמן, שמא הוא יתקלקל.

המצב הכלכלי

הדרוזים בתור חקלאים יכלו לספק את צורכיהם ולחיות בכבוד, אך לא התפתחו ביניהם אנשים עשירים כי כל אחד עיבד את אדמתו וגידל את העדר הקטן שלו כדי לספק את צרכיו שלו. בעלי המשפחות הצליחו בקושי לספק מזון וביגוד ובתים לבני משפחותיהם. נושא החינוך דורש הקצאת משאבים להקמת בתי ספר, להעסקת מורים ולרכישת אביזרי לימוד. לדרוזים לא היה כסף ולא היו מוסדות שיארגנו את הנושא הזה וכך הוקמו אותם מוסדות באיחור רב אחרי בני עדות אחרות.

כל הסיבות הנ"ל היו מתאימות נכונות עד שנות ה-80. משרד החינוך והתרבות הקים יחידה מיוחדת לטיפול בנושא החינוך בעדה הדרוזית בהשפעת ח"כ אמל נסראלדין. היחידה בהנהלתו של איש חינוך דרוזי, ד"ר סלמאן פלאח, סמנכ"ל משרד החינוך, חוללה מאוחר יותר מהפכה בנושא החינוך בכפרי הדרוזים. הוכשרו מורים, נבנו בתי ספר, עובדו תוכניות לימודים, נפתחו בתי מדרש למורים ולמורות והעניין זז בקצב ענק. המצב השתפר לעומת העבר, אך כאמור, הוא לא השתפר לעומת חברות אחרות.

העדה הדרוזית מצטיינת בתכונות יפות ונעלות. בני העדה ידועים באומץ לבם. זקני העדה מתאפיינים בחוכמתם. נשות העדה גאות במוסריותן וביושרן, ולעדה בכלל יצא שם של ליכוד, גבורה, דתיות, ודבקות במטרה. עדה זו שמרה על קיומה וייחודה במשך כאלף שנים מאז ייסודה בתנאים הקשים ביותר. היא סבלה במהלך כל אותה תקופה מעימותים ורדיפות והתנכלות של הסביבה. שליטים אכזריים ורודנים הפליאו את מכותיהם בבניה, הכבידו על העדה והתנכלו לה. למרות זאת, העדה באופן מעשי שמרה על קיומה ועל עצמאותה וצביונה הנפרד. מסורת הלחימה עברה בעדה הדרוזית מדור לדור, בשיחות מאב לבן, ובמפגשים משפחתיים או המוניים בחדר האורחים המרווח. סיפורי גבורה, שהתרחשו בשנים הראשונות לייסוד הדת, עוברים עדיין מפה לאוזן, במשך דורות.

לעומת מצב זה, החברה הדרוזית סובלת ממחדל חמור, רציני ואיום והוא חוסר קיום תודעה לתיעוד וכתיבה ומחקר. עד היום, לא היה ואין מתקיים מוסד דרוזי השוקד על חקר תולדות העדה, רישום דברי ימיה וכתיבת תולדותיה ותולדות מנהיגיה ואישיה. קיימים ניסיונות אינדיווידואליים של בודדים לכתוב או לפרסם ספר או מחקר או סיפור על מאורע זה או אחר, אך לא קיים כל מוסד רשמי, שיעסוק בחקר תולדות העדה, מצבה החברתי, הדתי, והפוליטי, בעיותיה ואתגריה. לדעתי הסיבות לכך היו לא מעטות וברצוני להתעכב על אחדות מהן:

הדרוזים שלטו באזור לבנון מאז כינון הדת הדרוזית, בתחילת המאה ה-11 ועד למאה ה-19. מאז תחילת המאה ה-18 היו תושבי הר הדרוזים בסוריה שליטיו ואדוניו. היו ביניהם אמירים ושליטים נאורים וחזקים. הדרוזים נהגו לבטא משפט מוזר האומר : "אנו נעשה את ההיסטוריה ואחרים יכתבו" משפט זה היה נאיבי, מוטעה, ומזיק. הדרוזים התגאו במעשיהם, במלחמותיהם, בהתנהגותם האצילית בשעת צרה עם האחרים ובערכיהם. היה נדמה להם, שכך הם ממלאים את ייעודם ההיסטורי. משום כך הם הזניחו את התיעוד והכתיבה והרשום ועיגון מעשיהם במקורות. מעשה זה היה בעוכריהם. במלחמת האזרחים בלבנון 1982 זממו הפלנגות לחסל את היישוב הדרוזי בלבנון ולהקים מדינה מארונית. זה היה אקט צבאי שלא הצליח, אך קדמו לו הכנות זדוניות במשך שנים רבות. בספרי הלימוד הלבנוניים, אין זכר לתפקיד המכריע שמילאו הדרוזים בתולדות המדינה. אמיר פח'ר אח- דין, שייסד את חבל לבנון הגדול במאה ה-17, מוזכר בספרי הלימוד, אך אין הם מציינים שהוא היה דרוזי. אמיר מג'יד ארסלן הניף את דגל העצמאות הלבנוני בשנת 1946 ואין לכך כל זכר. בדברי הימים הרשמיים של ממשלת לבנון מוזכרים מאות שמות מדרגה נמוכה מהעדה המארונית, אך שמות בולטים דרוזיים אינם מוזכרים. הממשל הלבנוני אחרי העצמאות שהיה נשלט ע"י המארונים הקציב את חלוקת המשאבים והמשרות וקפח באורח משמעותי את העדה הדרוזית. לדעתי, אילו עסקו הדרוזים ברישום ותיעוד כראוי מאז כינון הדת המצב היה שונה.

סודיות הדת: הדת הדרוזית נחשבת דת סודית. הדת סודית אפילו כלפי 70% ממאמניה עצמם. האנשים המופקדים על הדת לא הבינו כראוי את משמעות הסודיות, והפכו עם הזמן לחשדניים וזהירים בכל התבטאות. הם לא הסכימו לדבר על הדת בפני זרים, גם כאשר ניתן לפרסם פרטים רבים מתוך הדת. אבל בהיותם חסרי השכלה, הם לא ידעו מה כן לפרסם ומה לא לפרסם, משום כך הם לא פרסמו דבר. הם לא הבחינו בין דת דרוזית, לבין היסטוריה, הווי ופולקלור דרוזיים. כך לא הרשו לכתוב ולפרסם מאומה מחשש, שמא ישתרבב פרט זה או אחר בטעות. לדוגמא, בעקבות מאורעות 1860 בלבנון, בהם התרחש טבח הדדי בין הדרוזים למארונים, הופתעו במערב לשמוע על קיום העדה הדרוזית. רבים מעיתוני אירופה שיגרו שליחים לאזור, על מנת לתהות על קנקנם של הלוחמים הדרוזים. העיתונאים הגיעו בדרך הים אחרי שבועות של הפלגה לבירות ולעכו ומיהרו לפקוד את הכפרים הדרוזים, כדי למלא את משימתם. המנהיגים הדרוזים מילאו את פיהם מים, ולא שיתפו פעולה עם העיתונאים והשליחים. אלה לא יכלו לחזור בידיים רקות, ונאלצו לשאול את שכני הדרוזים על הדרוזים. שכנים אלה היו בדרך כלל עוינים. הם השחירו את פני העדה, והתוצאה היא, שבמערב התפרסמו ספרים ומחקרים ודו"חות מאד מסולפים ומאד עוינים ולא מחמיאים. הכול באשמת הדרוזים עצמם.

החברה הדרוזית היא חברה כפרית, הררית, חקלאית הרחוקה ממוקדי התרבות והציוויליזציה. הדרוזים חיו בפסגות ההרים ועיבדו את אדמותיהם והגנו על עצמם והסתפקו במועט. הם לא רכשו השכלה ולא שאפו לצאת למרחבים ולהתמודד עם אומות העולם. די להם שהם שומרים על דתם וממלאים את חובותיהם הדתיים. אין להם כל צורך להרחיב אופקים או לדעת אודות עמים אחרים באזור ומחוצה לו. משום כך לא היה להם עניין גם שאחרים יידעו עליהם, ולא הרגישו כל צורך לשתף פעולה עם נוסעים, שפקדו אותם, ולא הרגישו שיש תועלת לטפח מתעדים והיסטוריונים מתוכם, כי הם מצד אחד, סמכו על אלוהים שיציל אותם מכול מצב, בהיותם מאמינים אדוקים וכנים, ומאידך לא ייחסו חשיבות לפרסום.

הקהילות הדרוזיות העיקריות נמצאות בסוריה ולבנון. חיים בכל אחת מהמדינות האלה כשבע מאות אלף תושבים דרוזיים. בכל קהילה כזו כיום מוסדות דתיים, שיפוטיים וארגוני סעד. בגלל החשש מהשלטון הסורי ומהסביבה הקנאית העוינת, אין הדרוזים מעיזים בסוריה ולבנון להעלות את נושא הדרוזיות על נס, הם בקושי יכולים לפרסם מאמרים באופן צנוע ושקט. מכון לחקר העדה מתפרש שם כאילו יש בקרב בני העדה מגמות סיפאראטיסתיות. בישראל, לעומת זאת, יש חופש דת ויכולת לכתוב ולפרסם, אך הקהילה הדרוזית המקומית המונה כמאה אלף נפשות הייתה ענייה ולא היה ביכולתה להקים מוסד כזה.

בעשרים השנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בקרב בני העדה הדרוזית בישראל, מבחינת השכלה, רמת חיים, תודעה מפותחת והכרה עדתית.רבים מבנות העדה ובניה הגיעו לאוניברסיטאות בארץ ובעולם ורכשו השכלה אקדמית. באופן מפתיע ומעניין כמעט כל אותם צעירים שרכשו השכלה בניכר שבו אל כפריהם ומשפחותיהם. הם נישאו עם בנות עדתם והשתלבו בחיים הציבוריים המקומיים. רק אחוז קטן ביותר התנשא מעל לחברה וסירב לחזור, ונטמע במקומות בהם למד. הרוב המכריע הקדיש את השכלתו, מרצו ויכולתו למען החברה הדרוזית ופיתוחה. בעבר החברה הדרוזית הייתה סגורה, התודעה הדרוזית הייתה קיימת כנושא מובן מאליו, היות והצעירים לא הכירו עולמות אחרים וחברות אחרות.

אך כיום השתנה המצב מן היסוד. כל הצעירים והצעירות נפתחו לעולם הגדול הן במוסדות ההשכלה והן במקומות העבודה והשרות הצבאי. מה שהיה מובן מאליו בעבר אינו מספיק היום לספק את צורכי הנוער הדרוזי. כולם שואלים שאלות נוקבות סביב הזהות הדרוזית, ההשתייכות, התודעה, השרות הצבאי, ההזדהות עם צד זה או אחר במזרח התיכון וסביב שאלות רבות ומגוונות. לצערי, לא קיים בעדה מנגנון כלשהו שיענה על שאלות התוהים והמחפשים מזור רוחני. הנוער המשכיל והמפותח אינו מסתפק היום בתשובה סתמית או מענה חלקי. הוא דורש התייחסות רצינית לשאלותיו ותהיותיו. אנשי הדת אינם מסוגלים לספק את התשובות לכל השאלות. אין בעדה מוסדות ארגון והסברה המופקדים על נושא זה. ראשי המועצות המקומיות, מנהיגי העדה, חברי הכנסת, נושאי התפקידים אינם בקיאים די בנבכי ההיסטוריה הדרוזית וההווי הדרוזי. הם זקוקים למוסד מדעי מבוסס ומוכר המסוגל לספק את התשובות. המוסד הראוי והמתאים ביותר למשימה זו הוא מכון מחקר דרוזי, אשר תכליתו לחקור ולהסביר ולהתעמק בנבכי ההיסטוריה הדרוזית. זהו האתגר.

לכאורה האבחון פשוט, הן מבחינת החולה והן מבחינת הרופא, אולם הערנות והמודעות למחלה מועטות ביותר, בגין הדעה הקדומה שסרטן השד פוגע בנשים בלבד.

התיעוד הראשון של המחלה בגבר הופיע בפפירוסים שהתגלו ע"י Edwin Smith שתוארכו כ – 3,000 שנה לפנה"ס. דיווחים נוספים על מחלה זו ניתנו על-ידי Francisco Arceos (1573-1493), Ambroise Par (1590-1510) ו – Fabricius Hilsanus (1619-1537). את התיאור הקליני המפורט הראשון חיבר Poirier בשנת 1883, ומאז דווח על המחלה ע"י חוקרים נוספים.

אפידמיולוגיה

סרטן השד בגברים הוא נדיר יחסית: הוא מהווה 0.38% – 2% מכלל השאתות הממאירות בקרב גברים בהשוואה ל 23% מכלל סוגי סרטן השד. בישראל דווח בין השנים 1980 – 1997 על 470 גברים שלקו בסרטן השד. סרטן השד מהווה 0.1% – 0.2% מכלל הסיבות לתמותה מסרטן בגברים. גיל החולים במחלה זו נע בין 5 – 93 שנה, ממוצע הגילאים הוא 65 – 67 שנה, והשכיחות של סרטן שד דו צדדי הוערכה בשיעור של כ – 1.4%.

גורמים אטיולוגיים לסרטן השד בגברים

לא ניתן להצביע על אטיולוגיה ברורה לסרטן השד בגברים, אך הועלו מספר השערות המבוססות על פרשות חולים ושכיחות סרטן השד בקבוצות סיכון מוגדרות. קיימות קבוצות המצויות בסיכון מוגבר למחלה, כגון רווקים, יהודים, גברים שלקו במחלת שד טבה (Benign) או בפתולוגיה באשכים, וכן עם עבר של טיפול בקרינה לבית החזה.

פתולוגיה

סוגיה שנויה במחלוקת היא האם סרטן השד בגברים (Male Breast Carcinoma – MBC) שונה מבחינה קלינית ופתולוגית מסרטן השד בנשים (Female Breast Carcinoma – FBC). כל הסוגים ההיסטולוגיים הקיימים בסרטן שד בנשים דווחו גם בגברים, בכל זה סרטן האבוביות (Labular carcinoma), הנדיר מאוד בגברים, לעומת כ – 5% – 8% בנשים. הסיבה לנדירות סוג זה של סרטן היא היעדר אוניות ובלוטות חלב בשד הגבר. אולם יוצאים-דופן הם גברים המקבלים טיפול באסטרוגן ברמות חריגות (עקב קבלת טיפול הורמוני לסרטן הערמונית או בגין תסמונת קליינפלטר).

המיון והסיווג ההיסטולוגי בגברים ובנשים הוא זהה – לשלוש דרגות:

1. התמיינות טובה (Well differentiated)
2. התמיינות בינונית (Moderately differentiated)
3. ללא התמיינות (Undifferentiated)

הסיווג ההיסטופתולוגי השכיח הוא Invasive or ductal carcinoma, שבו לוקים כ – 85% מהחולים.
מחלת פג'ט בשד בגברים היא נדירה מאוד, ועד כה ידוע על 32 דיווחים בלבד מהספרות הרפואית בנושא לעומת שכיחות של 1% – 5% מכלל הנשים הלוקות בסרטן השד.

סוגים נוספים הם:

Giant  spindle cell, myxoliposarcoma, small cell carcinoma, cystosarcoma phylloidis, apocrine carcinoma, saracoma  fibrosarcoma.

Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) בשד הגבר היא מחלה לא שכיחה, שלא נחקרה בהיקף גדול בשנים האחרונות. שיעור התהוות המחלה הוא כ – 7% (טווח 0% – 17%) בגברים לעומת 20% – 25% בנשים.

סמנים פרוגנוסטיים

מאחר שסרטן השד בגברים נותר מחלה לא שכיחה, עיקר הידע קשור לביולוגיה של המחלה, למהלכה הטבעי ולגישות טיפול שנלקחו מהטיפול בנשים הלוקות בסרטן השד.

קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון

הקולטנים הללו בסרטן השד בנשים מדווחים בשכיחות של 30% – 70% (PR, ER או שניהם). לעומתם, הימצאות ER מדווחת ב 91% ו – PR ב – 96%. Rayson וחב' ניסו להעריך את דרגת ההתבטאות והערך הפרוגנוסטי של קולטנים לאסטרוגן (ER), קולטנים לפרוגסטרון (PR), קולטנים לאנדרוגנים (AR), bcl-2, p53, HER-2/neu, cyclin D1 ו – MIB-1 בקבוצת חולים גברים עם סרטן השד. ברוב השאתות נמצאו ER (91%), PR (96%), AR (95%) ו – bcl-2 (94%).
Haraldsson וחב' סרקו את כל הקידוד ל – AR (Androgen Receptor) עבור מוטציות ב-34 גברים שחלו בסרטן שד. לא נמצאו מוטציות בשורות הנבט ל-AR, אך מספר החזרות ל- AR polyglutamine נטה להיות נמוך יותר בקרב נשאי המוטציה.

הסמנים p53, (HER-2/neu) c-erbB-2Wick וחב' הישוו בין סרטן השד בשלב נמוך (MBC) לעומת סרטן ממוקם בשד אצל האישה (FBC) על פי מדדים היסטולוגיים, אימונוהיסטוכימיים וציטומטריים. בקבוצת ה- MBC (גברים) נכללו 10 חולים ובקבוצת ה FBC (נשים) נכללו 75 חולות תואמות-שלב.

מבין המדדים הציטומטריים נבדקה הפלואידיות של הדנ"א והתבטאות האונקופרוטאין (HER-2/neu) c-erbB-2 וחלבון p53, ולא נמצא הבדל בין המינים. כן נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בנגעים מדרגה 3 בשלב מוקדם, כשכל ה- MBCs על כל שלביהם הושוו עם FBCs דומים. שיעור ההשרדות ל-5 שנים לשלבים I ו- IIa – 86% ו- 60% ל- MBC ו- FBC, בהתאמה.

במחקר אחר דווח שהסמנים p53 ו- c-erbB-2 נמצאו ב- 46% וב- 39% מהקרצינומות בגברים, בהתאמה. כן נמצא מיתאם בין צפיפות כלי הדם הקטנים בשאת לפרוגנוזה גרועה.

הגורם הגנטי

בניתוח גנטי-מולקולרי נגרס, שהגן ל- BRCA ממלא תפקיד חשוב בסרטן שד בגברים עם אנאמנזה משפחתית של המחלה, אך מוטציות ב- BRCA2 נמצאו גם בגברים חולים ללא אנאמנזה של סרטן השד, כפי שנמצא במחקרם של Haraldsson וחב'.

Haraldsson וחב' בדקו את כל אזורי הקידוד ל- BRCA2 עבור מוטציות ב-34 גברים שחלו בסרטן שד ללא אנאמנזה משפחתית של המחלה. חמש מוטציות שונות ב- BRCA2 אותרו בשבעה מתוך 34 החולים (21%), ומקור כל המוטציות היה בשורות הנבט. שלושה חולים נשאו את אותה מוטציה (delG4186) שאותרה מקודם יותר בשתי משפחות שבדיות שנשים רבות מהן לקו בסרטן השד. תוצאות ניתוח ההפלוטיפ תמכו בקיומה של שושלת משותפת שנשאה את המוטציה .delG4186 מוטציה אחת (6503delTT) נמצאה בגבר שנשא (Lys3326ter) stop codon COOH-terminal polymorphic שזוהה קודם לכן.

הגן האחראי לסרטן השד הוא הגן ל- BRCA2 על פני כרומוסום 12q12-13. במשפחות רבות עם תאחיזה (Linkage) ל- BRCA2 (BRC2 – linked families) אותרו גברים שלקו בסרטן השד. עדויות ספורות קושרות את הימצאות מוטציה בגן BRCA1 לסרטן השד בגבר. דווח על שתי משפחות (דנית ואמריקאית), שמספר החולות בסרטן השד בהן קשור ככל הנראה במוטציה זו, ובשתיהן דווח על גברים שלקו אף הם במחלה. בדיווח גרמני פורט על מקרה נדיר של Lobular carcinoma בגבר, שבו זוהתה מוטציה שאינה מוכרת בגן ל- BRCA1.

במחקר שבוצע בישראל, נמצא כי מוטציות בשורת הגנים BRCA1/BRCA2 גורמות לסרטן השד בגברים, וקבוצת סיכון עיקרית היא אשכנזים עם אנאמנזה משפחתית של המחלה.

בדיקות עזר לאבחון

בדיקת הממוגרפיה יכולה לסייע באבחנה מבדלת בין דדנות השדיים (Gynecomastia) לבין סרטן השד. סימנים רדיולוגיים כוללים גוש מוגדר היטב, צדדי לפטמה, שוליים חדים ולעיתים עם הסתיידויות קטנות, בהשוואה דדנות השדיים, הנראים כגוש עגול, סדיר וסימטרי מאחורי הפטמה.

הועלו ארבעה מדדים לדדנות השדיים כפי שאלה מודגמים בממוגרפיה: 1) צינוריות מורחבות; 2) שגשוג הצינוריות המחקות אדנוזיס; 3) צינוריות קטנות עם שגשוג המשתית, 4) החלפה ברקמת שומן בלבד.
Dershaw וחב' מציינים את הסימנים הממוגרפיים לממאירות השד בקרב גברים: גוש עם הסתיידויות חשודות, הסתיידויות חשודות ללא גוש, משיכה לאחור של הפטמה, שריעות קישריות – לימפה ועוד. המחברים דיווחו על חולה שעבר כריתת שד, ובממוגרפיה נמצאה שאת (Tumor) סמויה בשד השני שלא אותרה במישוש בבדיקה ידנית. עם זאת, למרות שבסדרות שונות דווח על שיעור אבחון של 80%- 90% מהשאתות בממוגרפיה, הרי שהשיעור הנמוך של השאת בגברים אינו מצדיק ביצוע ממוגרפיה כבדיקת סקר.

טיפול

הניתוח המקובל כיום הוא כריתה נרחבת מעוצבת (Modified radical mastectomy).
למרות הדעות השונות, ניתוחים משמרי שד, המקובלים בנשים (כגון Lumpectomy), אינם אפשריים בגברים עקב מיעוט רקמת שד ושכיחות גבוהה למיקום מרכזי של השאת תחת הפטמה.
במחקר שבוצע לאחרונה ב- Memorial Sloan-Kettering, הודגם כי ניתן להתקין דגימה מבלוטת הזקיף (Sentinel node biopsy) בגברים החולים בסרטן השד בשלבים הראשונים של המחלה, בדומה לפעולה המבוצעת בנשים, תוך השגת תוצאות טובות.

הטיפול האונקולוגי

הטיפול האונקולוגי לאחר הניתוח תלוי בדירוג המחלה, ומסווג לטיפול ברדיותרפיה, בכימותרפיה ולטיפול הורמוני.

• רדיותרפיה – טיפול זה ניתן על פי רוב לאחר הניתוח, על פי דיווחים שונים הוא מקטין את ההישנות המקומית, אולם אינו משפיע על שיעור ההשרדות.
• כימותרפיה – הכימותרפיה מבוססת על העקרונות המקובלים בנשים, משום שהשכיחות הנמוכה של המחלה מקשה על ביצוע מחקרים מבוססים כמו בנשים. הטיפול השכיח בקרב גברים הוא CMF: Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil-5. Bagley וחב' דיווחו על שיעור הישרדות של 80% לאחר 5 שנים בחולים עם הסננת קישריות, בעוד שטיפול חד-תרופתי שכלל Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil-5, Thiotepa ו Melphalan, הביא לשיעור הישרדות של 44%.
• טיפול הורמוני – זהו טיפול משלים המתבסס על העובדה שמרבית השאתות בגברים הם עם קולטני ER. הטיפול מורכב מניתוח ומטיפול תרופתי, וחשיבותו העיקרית היא בהתמודדות עם ממאירות המשלחת גרורות. הטיפול ההורמוני העיקרי בקו ראשון מתבסס על טמוקסיפן, שהודגמה בעקבות תגובה של עד 81% בחולים עם הקולטן ER, ומהווה את טיפול הבחירה כיום. השפעות הלוואי של התרופה אינן קשות בדרך כלל, אם כי בדיווח משנת 1994 דווח ב-24 חולים על שיעור גבוה מהרגיל של השפעות הלוואי הבאות: ירידה בחימוד המיני (29%), השמנה (25%), גלי חום (21%) ודיכאון (17%). כעשרים אחוזים מהמטופלים הפסיקו את הטיפול עקב השפעות הלוואי.
  קו טיפול הורמוני שני כולל כריתת אשכים או Luteinizing hormone – releasing hormone agonist, עם או ללא טיפול נוגד אנדרוגנים. התגובה המדווחת לטיפול נעה סביב 40% בחולים עם הקולטן ER, וכיום מומלץ לשלבם בטיפול בגברים עם ER שנשנתה מחלתם לאחר טיפול בטמוקסיפן וללא מעורבות איברים פנימיים המסכנת חיים.

סיכום הטיפול

גוש חשוד בשד הגבר חייב לעבור בירור שיכלול דגימת רגמה אבחונית בשאיבת מחט עדינה (FNA) או בהתקנת ביופסיה. אם החולה לוקה בסרטן חודרני, על הטיפול הסופי להיות כריתת שד מעוצבת (Modified radical mastectomy). בדומה למקובל באישה, השאת רגישה לקרינה מייננת. טיפול בקרינה לקישריות הלימפה האזוריות בדופן בית החזה ניתן לחולים עם עדות למחלה בקישריות הלמפה בבית השחי או לחולים עם מחלה מקומית מפושטת המצויים בסיכון מוגבר להישנות המחלה.

המלצות הטיפול התרופתי המשלים (Adjuvant therapy) דומות למקובל בנשים, בשלבי מחלה דומים. בחולים עם שאתות בעלות קולטנים להורמונים ניתן לתת טיפול נוסף בטמוקסיפן, עם או ללא כימותרפיה. בחולים ללא עדות לקולטני הורמונים מומלצת כימותרפיה בלבד.

בחולים עם מחלה המשלחת גרורות יש לנהוג באופן הבא: אם אין קולטנים להורמונים או אם המחלה מתקדמת במהירות, מומלצת כימותרפיה בלבד (ללא כריתה נרחבת של השאת); אם קיימים קולטני הורמונים, מומלץ טיפול באנטי אסטרוגן, במעכבי ארומטאזה או בפרוגסטין.

פרוגנוזה

סרטן השד בקרב נשים וגברים מסווג על פי ה- American Joint Committee Clinical Staging (AJCC). על פי סיווג זה, שלב השאת, גודלה ומצב קישריות הלימפה האזוריות חשובים בהערכת הפרוגנוזה של החולה.
מקובל להניח שסרטן השד בגברים מצוי בשלב מתקדם יותר בעת קביעת האבחנה. חלק ממחברי מאמר זה אף סבורים, כי הפרוגנוזה בגברים גרועה יותר ותלויה בשאלה אם קישריות הלימפה נגועות.

ממוצע גיל הגברים החולים בסרטן השד גבוה ב- 10-15 שנה מזה של נשים. לפיכך, אם משקללים גם את גורם הגיל, הרי שרוב המחברים מעריכים כי הפרוגנוזה זהה לזו של נשים או גרועה ממנה. דיווחים חדשים סותרים את הדעה הרווחת, שהפרוגנוזה הכללית של סרטן השד בגברים גרועה מזו של נשים, ובהשוואה קפדנית בין נשים לגברים בהתאם לשלב אבחון המחלה, מוצאים שאין הבדל מובהק בין המינים.

חשיבות המדדים האחרים בגבר (כגון ER-Pos, c-erbB-2, p53) כקובעי פרוגנוזה מוטלת בספק. במחקרים ספורים שנבדקו בהם הסמנים לא נמצאה השפעה מובהקת של גודל השאת, שלב המחלה או שיעור ההישרדות לאורך זמן. עם זאת, משמעות פרוגנוסטית נמצאה במדידת שיעור צפיפות כל הדם המיקרוסקופיים בשאת.

מאחר שהמחלה נדירה מאוד, ייתכן שרוב הסדרות לא היו נרחבות מספיק כדי להעריך את המולקולה או הסמן הפתולוגי הרלבנטי, ולכן קשה לייחס לאותם מדדים משמעות פרוגנוסטית.

לסיכום – סרטן השד בגבר הוא מחלה בלתי שכיחה. בשונה מנשים, סרטן השד בגברים מופיע בגיל מבוגר יותר, ובדרך כלל מאובחן בשלב מתקדם יותר. הסתמנות המחלה בגברים דומה מבחינה ביולוגית ומבחינת הפרוגנוזה לזו שבנשים.

הטיפול העיקרי הוא כריתה מלאה של השד, ללא ניתוח משמש שד, הנהוג בנשים. הטיפול בקרינה והטיפול התרופתי המשלים דומים אף הם בעקרונותיהם למקובל בנשים הלוקות במחלה.

ביבליוגרפיה